Episiotomia – Definição, Práticas e Impacto no Pavimento Pélvico

A episiotomia é um procedimento cirúrgico realizado durante o parto vaginal, onde o médico faz um corte no períneo (área entre a vagina e o ânus) para facilitar a saída do bebê. No entanto, o impacto da episiotomia no pavimento pélvico pode ser significativo, afetando a recuperação e a saúde pélvica da mulher no pós-parto. 

Em 1996, a Organização Mundial de Saúde (OMS) emitiu um parecer em que recomendava o uso da episiotomia em 10% dos partos. Em 2018, na atualização desta recomendação, afirma-se que a episiotomia não deve ser usada como prática de rotina; ou seja, quanto menos utilizada, melhor. Além disso, de acordo com o último inquérito do EURO-PERISTAT, realizado em 2010, Portugal fazia parte dos 4 países europeus que mais usavam a episiotomia, com uma taxa de 72,9%.

Como fisioterapeuta especializada em saúde da mulher, vejo frequentemente os efeitos que este procedimento tem no pavimento pélvico e na qualidade de vida das mulheres. Assim, neste artigo, vamos abordar o que é a episiotomia, as suas implicações e como a fisioterapia pode ajudar na prevenção e na recuperação.

O que é a Episiotomia e quando é indicada?

A episiotomia é uma intervenção médica, caracterizada por ser uma lesão perineal de grau 2, realizada durante o parto. Trata-se de um corte cirúrgico que apanha a mucosa, assim como os músculos do pavimento pélvico, com objetivo de facilitar a saída do bebê.

As lacerações perineais associadas ao parto podem ocorrer espontaneamente do decurso do período expulsivo. Durante a história da Obstetrícia, profissionais de saúde utilizaram todos os motivos mencionados como fatores de risco para lacerações e para a realização da episiotomia. A evidência científica que os apoie é escassa e muitas vezes contraditória, sendo que, o impacto da episiotomia no pavimento pélvico constitui um trauma equivalente a uma laceração perineal de 2º grau e pode ser um fator de risco para lacerações de 3º e 4º grau. A episiotomia mediana não é eficaz para prevenir lesões do esfíncter anal e pode estar associada ao aumento da sua incidência pela extensão da incisão.

De acordo com o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), não existe nenhuma situação específica em que a episiotomia seja necessária

A realização de episiotomia em partos de termo, feto único, em apresentação cefálica, sem qualquer tipo de complicação ou condição materna ou fetal, não tem qualquer benefício em termos de incidência de lesões do esfíncter anal.

As sociedades internacionais não recomendam o uso rotineiro da episiotomia em partos instrumentados. No entanto, os profissionais de saúde devem ponderar a decisão de realizar a episiotomia para prevenir laceração do esfíncter anal, levando em consideração o instrumento utilizado e as características da grávida, assim como as possíveis consequências do procedimento.

A distocia de ombros é uma emergência obstétrica que ronda a incidência de 0,2-3%. A episiotomia não desempenha qualquer papel na prevenção da distocia de ombros, uma vez que esta é uma situação clínica imprevisível e que, apesar de existirem fatores de risco definidos, também pode acontecer em grávidas sem fatores de risco. Entretanto, uma vez detetada a distocia de ombros, a episiotomia pode ajudar no desfecho, mas nunca deve ser usada como rotina.

A evidência relativa ao papel da episiotomia na macrossomia é escassa e contraditória (bebés com peso igual ou superior a 4000 a 4500 quilos).

Em conclusão, o uso excessivo da episiotomia no nosso país mantém-se e este prende-se muito com a visão e experiência dos profissionais de saúde e pela falta de evidência clínica que suporte o seu uso nos diferentes cenários clínicos.

Existem 6 tipos de incisões cirúrgicas denominadas episiotomia, no entanto, atualmente, existem apenas duas maneiras mais habituais:

• Episiotomia mediana: Incisão em direção ao ânus.
• Episiotomia médio-lateral: Corte feito de forma diagonal, evitando a área direta do ânus.

Estudos recentes mostram que a episiotomia rotineira não é necessária, pois a maioria das mulheres podem dar à luz sem intervenções.

Consequências da Episiotomia para a Mulher e para o Pavimento Pélvico

O impacto da episiotomia no pavimento pélvico pode ser significativo e duradouro, contribuindo para uma série de complicações pós-parto, que podem afetar tanto a qualidade de vida imediata das mulheres assim como a longo prazo. Algumas das principais consequências associadas à prática da episiotomia incluem:

1. Dispareunia (Dor Durante a Relação Sexual)
   A dispareunia é uma complicação comum em mulheres submetidas à episiotomia, devido a cicatrizes e ao processo de cicatrização inadequada no períneo. Estudos mostram que até 20-25% das mulheres que sofrem episiotomia relatam dor durante as relações sexuais nos meses subsequentes ao parto. A dor resulta da formação de aderências, hipersensibilidade nervosa ou da distensão da cicatriz, o que impacta negativamente a vida sexual e psicológica da mulher.
2. Dor Perineal Prolongada
   A dor no local da episiotomia pode durar muito mais tempo do que o esperado. Pesquisas indicam que a dor perineal persistente pode afetar até 40% das mulheres nas primeiras 6 semanas após o parto. A episiotomia pode aumentar o risco de inflamação e edema nos tecidos, prolongando o tempo de recuperação em comparação com lacerações naturais mais pequenas.
3. Associação com Hemorragia Pós-parto
   Mulheres que passam por episiotomia, particularmente primíparas (primeiro parto), apresentam um risco aumentado de hemorragia pós-parto, uma das principais causas de morbilidade materna. A episiotomia, ao criar uma ferida aberta extensa, pode levar a uma maior perda sanguínea e necessitar de intervenções adicionais, como sutura ou transfusão sanguínea. Em multíparas (que já tiveram filhos), a associação com a hemorragia também está presente, embora em menor grau, reforçando que a episiotomia pode não ser uma prática benéfica para a maioria das mulheres.
4. Lacerações Perineais de 3º e 4º Grau
   Em vez de prevenir lacerações graves, como se acreditava anteriormente, a episiotomia está fortemente associada a lacerações perineais de 3º e 4º grau. Estudos indicam que mulheres que sofrem episiotomia têm um risco 3 a 4 vezes maior de experimentar lacerações severas que envolvem o esfíncter anal e a mucosa retal. Essas lesões podem resultar em incontinência fecal, dor crónica e problemas de longo prazo com a integridade do pavimento pélvico.
5. Maior Necessidade de Analgesia e Tempo de Internação
   A dor pós-operatória associada à episiotomia pode aumentar a necessidade de analgesia, com mulheres submetidas a esta intervenção requerendo mais frequentemente medicações para alívio da dor nas primeiras 48 horas após o parto. Além disso, devido à recuperação mais lenta, estas mulheres tendem a necessitar de um tempo de internamento mais prolongado, frequentemente excedendo os três dias, comparado com as mulheres que têm partos sem episiotomia.
6. Infeção Perineal e Necessidade de Antibióticos
   A episiotomia aumenta o risco de infeções no local da incisão. O trauma cirúrgico, em combinação com a proximidade do períneo ao trato intestinal e urinário, facilita a entrada de bactérias patogénicas. A taxa de infeção perineal pode variar, mas está estimada entre 5-10%, sendo que muitas mulheres necessitam de antibioterapia para tratar a infeção. Em alguns casos, infeções mais graves podem resultar em complicações como abscessos ou necessidade de reabertura da ferida.
7. Agalactia (Dificuldade ou Ausência de Produção de Leite)
   A episiotomia pode interferir negativamente com o processo de amamentação, seja por dor intensa, stress psicológico ou dificuldades de movimentação pós-parto. Em alguns casos, pode contribuir para a agalactia, onde as mulheres têm dificuldades em produzir leite materno ou em amamentar adequadamente devido à dor e à tensão no pavimento pélvico.
8. Ineficácia na Melhoria dos Valores de Apgar
   Além das complicações maternas, a episiotomia não demonstrou benefícios significativos na melhoria dos resultados neonatais, como o valor de Apgar (medida usada para avaliar a vitalidade do recém-nascido imediatamente após o parto). Estudos demonstram que a prática da episiotomia não melhora os índices de Apgar, contrariando a crença de que a incisão poderia prevenir sofrimento fetal durante o parto

A episiotomia, quando realizada de forma indiscriminada, traz mais riscos do que benefícios para a mulher e sua saúde pélvica. Impacto da episiotomia no pavimento pélvico pode incluir complicações variadas, que podem ter um efeito duradouro na qualidade de vida. A orientação da OMS e outras entidades internacionais de saúde é clara: a episiotomia deve ser utilizada de forma seletiva, apenas quando estritamente necessária, a fim de minimizar riscos e complicações para a mulher e garantir a saúde durante o parto.

Conclusão

A episiotomia, embora tenha sido uma prática comum, vem sendo cada vez mais questionada à luz de evidências que demonstram seus riscos e complicações. A redução nas taxas de episiotomia reflete uma mudança significativa nas abordagens obstétricas, priorizando o parto normal e a saúde da mulher. Além disso, a crescente conscientização sobre as alternativas e a importância do manejo do parto, as profissionais de saúde devem adotar práticas baseadas em evidências que priorizem o bem-estar das parturientes. As mulheres devem receber informações sobre os seus direitos e opções durante o parto, permitindo-lhes tomar decisões mais informadas e participativas. Como resultado, através desta mudança de paradigma, espera-se melhorar os resultados do parto e também promover a saúde das mulheres a longo prazo.

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